O reizinho hiperativo é um guia psicoeducacional essencial para pais, professores e demais profissionais da educação e da saúde mental infantil. Com frequência encontramos crianças que desafiam e se opõem à autoridade de adultos: são agressivas, discutem, não aceitam regras e, geralmente, apresentam um desempenho ruim na escola. É preciso ter muita atenção a esses casos constantes de desobediência, pois eles podem ser mais do que uma fase e se tratar dos transtornos comportamentais que mais atingem crianças e adolescentes: o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e o transtorno desafiador opositivo. Em O reizinho hiperativo...
Capa comum: 208 páginas Editora: BestSeller; Edição: 1 (15 de junho de 2020) ISBN-10: 6557120018 ISBN-13: 978-6557120019 Dimensões do produto: 13,6 x 0,1 x 21 cm
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Dedicatória
Dedico este livro a professores, país e familiares de milhares de crianças e adolescentes brasileiros portadores do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e do transtorno desafiador opositivo. Dedico também aos meus reizínhos da casa, Pedro Henrique e João Paulo.
Introdução
Nos últimos 15 anos, tenho me dedicado a produzir livros psicoeducacionais com o intuito de educar famílias, educadores e profissionais da saúde mental infantil sobre a relevância de questões comportamentais da infância e da adolescência. Informar e quebrar preconceitos são os objetivos iniciais para realizarmos diagnósticos clínicos corretos, oferecer intervenção precoce e proporcionar o aumento da adesão ao tratamento de milhares de crianças e adolescentes que sofrem diariamente de dezenas de patologias do comportamento infantil.
Mais recentemente, em 2016, desenvolvi um projeto pioneiro no Brasil e em todo o mundo: a criação de uma startup especializada em treinamentos on-line de transtornos comportamentaís da infância e saúde mental infantil, o Child Behavíor Institute of Miami (CBI of Miami), e em menos de cinco anos nos transformamos na maior empresa da América Latina nesse segmento.
Hoje, contamos com um corpo docente de mais de uma centena de profissionais superqualificados e comprometidos com os mais de 3o mil alunos, distribuídos em cerca de 20 programas de pós-graduação. Estamos envolvidos na formação de uma geração de profissionais de saúde mental e educação que serão responsáveis pela transformação da psícoeducação no Brasil.
Por acreditar no poder transformador da educação, seguiremos lutando para universalizar e democratizar o conhecimento psícoeducacional no Brasil, tendo, assim, a oportunidade de oferecer ajuda a milhares de famílias que lutam por um atendimento educacional e médico de qualidade nos quatro cantos do país.
Sobre este novo livro, seguindo a linha psícoeducacional das sete publicações anteriores dessa coleção publicada pela Editora BestSeller, chegou o momento de abordar de forma conjunta o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e o transtorno desafiador opositivo, duas das principais condições comportamentaís que acometem crianças e adolescentes no mundo inteiro. São também duas patologias do comportamento infantil frequentemente comorbidas, isto é, que aparecem juntas no mesmo indivíduo, provocando muito sofrimento para os portadores e para as suas famílias. Os prejuízos acadêmicos e sociais são intensos, e tanto as famílias quanto os profissionais da educação se sentem perdidos e incapazes de oferecer ajuda ou apoio especializado aos filhos e alunos.
Este livro, portanto, é um guia psicoeducacional direcionado a pais, professores e demais profissionais da educação e da saúde mental infantil. O objetivo é informar e orientar sobre esses dois problemas comportamentais de grande incidência na infância e na adolescência, responsáveis por significativos prejuízos na vida de seus portadores e familiares, além de oferecer dicas práticas no tratamento dessas condições e na prevenção ao bullying e ao uso de drogas, muitas vezes presentes.
Boa leitura! E sigamos acreditando no poder transformador da educação.
DR. GUSTAVO TEIXEIRA, M.D. M.ED.
Diretor executivo do Child Behavior Institute of Miami
Professor visitante do Departamento de Educação
Especial da Bridgewater State University
Mestre em educação especial pela Framingham State University
PARTE 1
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE DÉFICIT DE
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (TDAH)
CAPÍTULO 1
O TDAH EXISTE HÁ MUITO TEMPO?
Um dos primeiros relatos de sintomas que seriam referências da condição que descrevemos hoje como transtorno de déficit de atenção/hiperatividade remonta a quase meio século antes do nascimento de Jesus Cristo. Em 493 a.C., o filósofo e médico Hipócrates descreveu pacientes que apresentavam comportamento impulsivo e menor capacidade de concentração. Ele atribuiu essa condição a um desequilíbrio do fogo em relação à água. O tratamento proposto por Hipócrates consistia de alimentação rica em cevada, em substituição ao pão; consumo de peixe, em vez de carne; ingestão de líquidos e atividade física. Muitos séculos mais tarde, em 1613, o célebre autor inglês William Shakespeare fez referência ao “distúrbio da atenção” em sua peça teatral Henry VIII.
Uma primeira publicação científica sobre o tema ocorreu em 1798, quando o médico escocês Alexander Crichton descreveu em seu livro, An Inquiry Into the Nature and Origin of Mental Derangement, no capítulo sobre “atenção”, a chamada inquietação cerebral, explicando como ela poderia prejudicar a aprendizagem de crianças na escola e a denominando “doença da atenção”.
Outra publicação interessante foi realizada pelo médico alemão Heinrich Hoffmann, em 1845, quando lançou Der Struwwelpeter, obra literária que descreve o pequeno Philip, personagem desatento, agitado, inquieto, distraído, estabanado e que se envolve em muitas confusões graças ao seu comportamento hiperativo.
Apesar dos relatos supracitados, o grande marco histórico do início do estudo médico moderno dos transtornos hipercinéticos ocorreu em 1902, quando o pediatra inglês George Still, considerado o pai da pediatria britânica, em palestra proferida no Royal College of Physicians, em Londres, descreveu um grupo de crianças com problemas comportamentais severos, apresentando atitudes hiperativas e incapacidade de sustentar a atenção. Still acreditava se tratar de uma condição médica grave e de origem hereditária.
Posteriormente, em 1937, o médico americano Charles Bradley publicou um estudo em que um grupo de crianças com problemas comportamentais melhoraram dos sintomas de desatenção, hiperatividade, impulsividade e agressividade com a utilização de benzedrina, um medicamento estimulante. Vinte anos mais tarde, em 1957, outro fármaco, o metilfenidato, começou a ser comercializado para o tratamento da então chamada “lesão cerebral mínima” — até hoje, é um dos mais utilizados em todo o mundo para tratar o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
A patologia foi chamada de lesão cerebral mínima até o fim da década de 1950, quando, em 1960, a médica Stella Chess a nomeou de “Síndrome da criança hiperativa”, pois não era identificada uma lesão orgânica em seus portadores para justificar as alterações comportamentais de desatenção e hiperatividade. Nos anos seguintes, novas nomenclaturas surgiram, como “disfunção cerebral mínima” e “reação hipercinética da infância”, nome que perdurou por mais dez anos, até que, em 1980, o termo “transtorno de déficit de atenção” foi descrito no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, publicado pela Associação Psiquiátrica Americana.
CAPÍTULO 2
O QUE É O TDAH?
Doutor, o Henrique está impossível: fica correndo de um lado para o outro, não para quieto. Não para nem para comer. O dever de casa está sempre incompleto porque ele não consegue se concentrar! Na escola não tem amigos, é muito impulsivo e sempre briga. A professora já me chamou duas vezes para conversar sobre seu comportamento em sala de aula. Ele se distrai muito, não presta atenção em nada, brinca o tempo todo e fica se remexendo na cadeira, pulando e gritando. Já botei de castigo, bati, gritei, tirei a televisão e o videogame do quarto… Nada funciona. O que faço?
Eu costumava escutar depoimentos como esse na minha clínica diariamente. São pais desgastados, frustrados com o comportamento de seus filhos, que se sentem muito culpados por não entenderem as causas do problema e não conseguirem ajudar os filhos.
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é um problema comportamental de grande incidência na infância e na adolescência. Pesquisas internacionais revelam que o TDAH está presente em torno de 5 a 8% da população em idade escolar.
A identificação de números semelhantes na incidência desse problema, nos diversos estudos conduzidos por diferentes grupos de cientistas, em distintas regiões do planeta, como Estados Unidos, Canadá, Brasil, México, Austrália e países da Europa, reforça a ideia de que existe uma distribuição global do TDAH. Isso quer dizer que crianças e adolescentes, estudantes de escolas públicas ou privadas; do ensino infantil, fundamental ou médio; ricas ou pobres; que vivem em países desenvolvidos ou subdesenvolvidos, apresentam o problema.
O TDAH é uma condição médica importante, caracterizada basicamente por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico é responsável por muitos prejuízos na vida escolar desses jovens acometidos, bem como por problemas de relacionamento social e ocupacional. Além disso, o impacto negativo do transtorno na vida do portador pode interferir também na vida de seus familiares, amigos, colegas de escola e nos membros da comunidade em que vivem.
Uma criança ou adolescente com TDAH normalmente apresenta as seguintes características: é desorganizada, comete erros por descuido, tem dificuldade para prestar atenção e seguir ordens, evita exercícios ou atividades que exijam muita atenção, é esquecida e se distraí com facilidade. Muitas vezes, parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra, não termina seus deveres de casa e perde materiais escolares, chaves, dinheiro ou brinquedos com muita frequência.
Essa criança também pode ser agitada e inquieta, não conseguindo permanecer sentada e abandonando sua cadeira em sala de aula ou durante o almoço de família, por exemplo. Está sempre “a mil por hora” ou como se estivesse “ligada numa tomada de 220 volts”, fala em demasia e dificilmente brinca em silêncio, de modo que está sempre gritando.
A impulsividade é outro sintoma marcante do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, o que pode resultar em crianças e adolescentes muito irritados, com baixo limiar de frustração (os chamados “pavio curto”), que se envolvem constantemente em brigas ou atritos com colegas de sala de aula ou com familiares e professores
CAPÍTULO 3
QUAIS SÃO AS CAUSAS DO TDAH?
As origens do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ainda não estão bem estabelecidas. Acredita-se, entretanto, numa origem multifatorial e complexa, que envolve diversos fatores, sendo o mais importante deles a herança genética.
Podemos defini-lo, portanto, como um transtorno neurobiológico de origem genética e afirmar que causas ambientais podem interferir na condição comportamental. São alterações químicas cerebrais provocadas por mudanças do código genético e que podem envolver diversas áreas do cérebro, sendo a principal o córtex pré-frontal. A mudança do funcionamento do córtex pré-frontal provocará problemas no controle das funções executivas do cérebro, responsável por planejamento, organização e controle dos impulsos.
À luz da ciência, não existem estudos para comprovar teorias que ligam o surgimento do TDAH a dietas, aditivos alimentares, açúcares ou problemas ortomoleculares que justifiquem a necessidade de nutrientes especiais ou vitaminas. Assim, pode-se dizer que alimentos não causam TDAH, da mesma forma que dietas especiais não são opções de tratamento para um problema comportamental de origem genética.
De maneira didática, eu gostaria de dividi-lo em quatro conjuntos de fatores principais: genéticos, neuroquímicos, complicações da gravidez/do parto e sociais.
Fatores genéticos: Multas crianças com TDAH têm familiares — pais, tios, avós, irmãos — com o mesmo diagnóstico, pois estou falando de mais um daqueles problemas de saúde que “correm nas famílias”, assim como hipertensão arterial e diabetes. A incídêncía pode chegar até dez vezes mais em famílias de crianças com TDAH, quando comparadas à população em geral. Mais de 4o% das crianças com TDAH têm pais com o mesmo diagnóstico e apresentam entre duas e três vezes mais chances de ter um irmão com o mesmo transtorno.
Assim, filhos de país hiperativos têm mais chances de apresentar o transtorno, assim como irmãos de crianças hiperativas também têm mais chances de apresentar o problema comportamental.
Fatores neuroquímicos: Pesquisas científicas já mostraram que o cérebro de crianças com TDAH funciona diferentemente do de crianças sem o transtorno. Essas crianças apresentam um desequilíbrio de substâncias químicas que ajudam o cérebro a regular o comportamento.
Estudos em diferentes centros de excelência nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa associam o surgimento do TDAH a genes ligados a determinados cromossomos, como o gene do receptor e transportador de dopamina, uma das substâncias que realizam a comunicação e transmitem informação entre os neurônios do cérebro, também chamadas de neurotransmissores.
Essas alterações genéticas provocariam o aporte diminuído do neurotransmissor dopamina. A redução dessas substâncias nos sistemas atencionaís, localizados no córtex pré-frontal do cérebro, região nobre responsável pelo controle da atenção, provocariam os sintomas do TDAH.
Os estimulantes, medicamentos utilizados no tratamento, aumentam essas substâncias, melhorando o aporte dos neurotransmissores nessas regiões cerebrais, facilitando o controle da atenção e diminuindo o comportamento hiperativo.
Complicações da gravidez/do parto: Outro achado importante das pesquisas internacionais quando o assunto é o TDAH são as correlações com alterações ou agressões ao cérebro fetal durante seu desenvolvimento. De modo geral, pode-se dizer que qualquer alteração no cérebro em desenvolvimento poderia predispor a comportamentos relacionados ao transtorno no futuro. Assim, complicações durante a gravidez ou o parto que resultem em sofrimento ao cérebro do bebê estão hipoteticamente relacionadas ao TDAH.
Alguns dos principais agentes agressores do cérebro fetal são desnutrição materna e uso de drogas durante a gravidez. Quando falo em drogas, também me refiro ao consumo de álcool e cigarro. A nicotina é uma das principais causas de risco para o TDAH, portanto o fumo no período da gestação deve ser evitado por diversos motivos, entre eles o risco do nascimento de crianças com comportamento hiperativo e desatento.
Outros elementos de risco são: parto prolongado, sofrimento fetal, má saúde materna, baixo peso ao nascer, infecções do sistema nervoso central, traumatismos, intoxicações e envenenamentos por chumbo.
Fatores sociais: O estilo de criação parental não causa TDAH, mas alguns estudos científicos suspeitam que crianças expostas a estressores tóxicos ambientais — criadas em ambientes domésticos caóticos: vítimas de negligência, violência física, emocional e sexual, abandono ou maus tratos — poderiam apresentar prejuízo na maturação do sistema nervoso central, interferindo na organização neuronal e na formação desse cérebro em desenvolvimento. Dessa forma, hipoteticamente, tais alterações cerebrais provocadas por estressores tóxicos ambientais poderiam levar aos sintomas de TDAH.
Estudos de imagem
Os estudos com neuroimagem que utilizam tomógrafos computadorizados ultramodernos estão em estágios preliminares, porém são muito importantes como ferramentas de pesquisa do TDAH. Essas análises não são conclusivas, mas alguns achados podem ser sugestivos do transtorno, como a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e das taxas metabólicas em regiões dos lobos frontais; da substância branca e cinzenta da camada cordeai do cérebro; e do volume dos lobos frontais e temporais. Esses exames de imagem não realizam diagnóstico, pois não são fidedignos para a utilização numa investigação diagnóstica, e são utilizados apenas em caráter experimental e de pesquisa científica básica. O correto diagnóstico dependerá de uma boa investigação clínica com a familia, com a criança ou o adolescente e com a escola. O processo de avaliação clínica será devidamente abordado em capítulos seguintes.
Estudos neuropsicológicos
Os estudos neuropsicológicos são realizados com a aplicação de testagens padronizadas em crianças e adolescentes com o TDAH. Esses temas sugerem alterações no córtex pré-frontal e de estruturas subcorticais do cérebro. Prejuízos nos testes de atenção, aquisição e função executiva supõem também um déficit do comportamento inibitório e de funções executivas, responsáveis por organização, planejamento, manejo do tempo e controle dos impulsos, por exemplo.
Os pareceres neuropsicológicos não realizam diagnóstico, mas são importantes e podem ajudar o médico durante a avaliação comportamental da criança em processo de investigação clínica.